各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險管理中心，各參保單位及參保人員，有關定點醫(yī)療機構：
為了貫徹落實《關于完善內蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號），保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫(yī)、減輕費用負擔、節(jié)約醫(yī)?；?、提高醫(yī)療資源利用效率，按照醫(yī)療保障制度改革精神，結合國家談判藥品落地等工作要求，將《內蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄》中的30種藥品，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診治療病種范圍。對可以納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，按原有病種管理；對未納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，設立新的特殊慢性病門診治療病種。
一、病種范圍
原有丙型肝炎病種調整為肝炎特殊藥品門診治療病種，對原有門診透析患者門診輔助藥費另設立特殊藥品門診治療病種，動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種（以下簡稱肺動脈高壓）可報銷藥品，將原有4種藥品增加至7種。變更病種涉及藥品和新增病種及藥品見附件。
二、待遇標準
參保人員在定點醫(yī)藥機構門診發(fā)生的、符合臨床必需的特殊用藥納入特殊慢性病門診治療病種費用，每個年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準為1000元，超過1000元以上的符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》規(guī)定的部分，基本統(tǒng)籌基金支付比例為80%，進入大額補充醫(yī)療保險基金支付的費用，按原大額補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付累計分別不超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險基金支付限額。
肺動脈高壓待遇標準按照《關于辦理肺動脈高壓基本醫(yī)療保險門診慢性病有關事宜的通知》（呼醫(yī)保字〔2019〕1號）執(zhí)行，一個年度內累計超過1000元以上政策范圍內的費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按80%支付，年度累計支付限額10萬元，統(tǒng)籌費用計入年度限額內。
三、醫(yī)療服務管理
（一）實行定點機構管理
根據(jù)特殊慢性病門診治療病種和特殊藥品使用范圍從有資質的二級及以上定點醫(yī)療機構選擇確定，并與之簽訂《特殊慢性病門診治療服務協(xié)議》，有資質的定點零售藥店待管理機制成熟后逐步納入。定點醫(yī)藥機構要設專人負責，制定相應工作制度和工作職責，建立臺賬和報表制度及審核制度。定點機構必須與醫(yī)保經辦機構進行網(wǎng)絡對接，對特殊慢性病門診治療患者申辦信息和費用及時上傳。定點機構必須嚴格執(zhí)行處方審核制度和管理制度，按處方據(jù)實配售，不得以藥易藥或以藥易物，供醫(yī)療保障部門查驗。
定點機構要建立健全特殊慢性病門診治療患者個人檔案制度。做到“一人一檔”，對患者的申報材料、審批結果、處方和《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》（以下簡稱《備案表》）要妥善保存。申報材料要至少保留三年，以備醫(yī)保部門查驗。如相應文件為電子版本，應做好備份工作。市醫(yī)療保險管理中心將通過網(wǎng)上實時監(jiān)控、實地調查檔案等方式，對特殊慢性病門診醫(yī)療費用及用藥、檢查、治療項目進行審核。
（二）實行待遇資格備案制度
為簡化流程，方便患者辦理，參?；颊咴诙c機構進行申請備案。
（三）實行責任醫(yī)師負責制
定點醫(yī)療機構醫(yī)師要根據(jù)《備案表》認定的病種和本通知規(guī)定的病種報銷范圍，合理檢查、合理用藥、合理治療。所用藥品必須符合《藥品目錄》，并開專用特殊慢性病門診處方。特殊慢性病門診處方應詳細記載用藥的品名、數(shù)量和用法。處方必須書寫規(guī)范，符合衛(wèi)生部門的處方書寫要求；處方藥量要符合衛(wèi)生部門的處方藥量要求，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但責任醫(yī)生應當注明理由。（或對于用藥量長期不變的患者，醫(yī)生可以注明長期用藥時間，以方便患者按月或按季取藥）。
四、經辦和醫(yī)療費結算流程
（一）經辦流程
符合特殊用藥病種的參?；颊撸鶕?jù)自身疾病憑申報材料（所需申報材料見《備案表》）直接在特殊慢性病門診治療定點機構申請辦理。定點機構責任醫(yī)師從醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站的“慢性病門診治療模塊”填寫《備案表》，上傳定點機構醫(yī)保部門備案，定點機構醫(yī)保部門審核并將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，上傳至醫(yī)保經辦機構，慢性病患者在定點機構直接享受相應門診特殊慢性病待遇。申請涉及特殊限類藥品的病種的還需由定點機構有資質的臨床藥劑師簽署詳細的用藥依據(jù)。無法網(wǎng)絡生成《備案表》的醫(yī)院可以按照《備案表》樣式給參?；颊咛峁┘堎|《備案表》?！秱浒副怼芬姳?5。
（二）醫(yī)療費結算流程
辦理了門診特殊慢性病門診治療的參?；颊叱直救松鐣Ｕ峡?，在定點機構按照特殊慢性病門診治療的報銷范圍由責任醫(yī)師開具處方，由定點機構藥師審核后，在定點機構慢性病專用結算程序劃卡，費用經醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算。由參?；颊弑救俗愿恫糠謨?yōu)先使用個人賬戶資金，個人賬戶資金不足由參保人員用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌和大額基金支付部分由定點機構記賬。市和旗縣醫(yī)保經辦機構嚴格按照服務協(xié)議與定點機構及時結算記賬的統(tǒng)籌費用。
五、其它要求
（一）定點機構要做好特殊藥品的備藥工作，加強用藥管理，保證患者能夠得到及時救治；同時要建立應急采購機制，按“有需必采”的原則保障參保人員用藥需求。
（二）醫(yī)保經辦機構和定點機構要嚴格執(zhí)行《關于完善內蒙古自治區(qū)門診特殊用藥管理工作的通知》（內醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕15號）中內蒙古自治區(qū)第一批門診特殊用藥目錄的限制使用范圍和協(xié)議有效期，對參保患者特殊慢性病門診治療病種和用藥資格進行申請審核，建立參保人員門診特殊用藥慢性病病種待遇準入、退出機制。
（三）當年申請?zhí)厥饴圆￠T診治療的患者不再享受門診統(tǒng)籌政策。
（四）各旗縣區(qū)醫(yī)療保障部門做好政策的宣傳工作，加強對本轄區(qū)內定點機構的日常監(jiān)管，市醫(yī)療保險管理中心采取抽查方式進行監(jiān)管。
（五）本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。
附件：1.病種范圍
2.新增慢性病特殊藥品（包含申請表）
附件1
病種范圍
1.肝炎特殊藥品門診治療病種。
2.對原有門診透析患者門診輔助藥費另設立特殊藥品門診治療病種。
3.動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種。
4.耐多藥結核特殊慢性病門診藥品病種。
5.鐵質積聚癥特殊慢性病門診藥品病種。
6.特殊眼用藥品門診治療病種。
7.肢端肥大癥特殊慢性病門診藥品病種。
8.C型尼曼匹克病特殊慢性病門診藥品病種。
9.艾滋病病毒感染特殊慢性病門診藥品病種。
10.多發(fā)性硬化特殊慢性病門診藥品病種。
11.腎臟病引起貧血的特殊慢性病門診藥品病種。
12.類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者的特殊慢性病門診藥品病種。
13.過敏性哮喘特殊慢性病門診藥品病種。
14.結節(jié)性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊慢性病門診藥品病種。
附件2
新增慢性病特殊藥品（包含申請表）
表1 ：肝炎特殊藥品門診治療病種和藥品
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藥物名稱 |
劑 型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉 |
注射劑 |
限肝功能衰竭或無法使用甘草酸口服制劑的患者。 |
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精氨酸谷氨酸 |
注射液 |
限肝性腦病。 |
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丙酚替諾福韋 |
片劑 |
限慢性乙型肝炎患者。 |
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艾爾巴韋格拉瑞韋 |
片劑 |
限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
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來迪派韋索磷布韋 |
片劑 |
限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型的慢性丙型肝炎患者。 |
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索磷布韋維帕他韋 |
片劑 |
限經HCV基因分型檢測確診為基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
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重組細胞因子基因衍生蛋白 |
注射液 |
限HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者。 |
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聚乙二醇干擾素 |
注射液 |
限丙肝、慢性活動性乙肝，連續(xù)使用6個月無效時停藥，連續(xù)使用不超過12個月。 |
表2：尿毒癥門診透析患者特殊輔助藥物
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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司維拉姆 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
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碳酸鑭 |
片劑 |
限透析患者高磷血癥。 |
表3：肺動脈高壓患者所需特殊藥物
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藥物名稱 |
劑 型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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波生坦片 |
片劑 |
32mg/片（分散片）限3-12歲特發(fā)性或先天性肺動脈高壓患者；125mg/片限WHO功能分級II級-IV級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
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安立生坦片 |
片劑 |
限肺動脈高壓使用。 |
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曲前列尼爾注射液 |
注射液 |
限肺動脈高壓使用。 |
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吸入用伊洛前列素溶液 |
注射液 |
限肺動脈高壓使用。 |
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司來帕格 |
片劑 |
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
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利奧西呱 |
片劑 |
限以下情況方可支付：1.術后持續(xù)性或復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或不能手術的CTEPH，且（WHOFC）為II-III的患者；2.動脈性肺動脈高壓（PAH）且（WHOFC）為II-III患者的二線用藥。 |
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馬昔騰坦 |
片劑 |
限WHO功能分級II級-III級的肺動脈高壓（WHO第1組）的患者。 |
表4：耐多藥結核患者所需特殊藥物
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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貝達喹啉 |
片劑 |
限耐多藥結核患者。 |
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德拉馬尼 |
片劑 |
限耐多藥結核患者。 |
表5：鐵質積聚癥特殊藥品患者所需特殊藥物
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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地拉羅司 |
分散片 |
限鐵質積聚癥。 |
表6：特殊眼用藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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地塞米松 |
植入劑 |
限視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫患者，并應同時符合以下條件： 1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付5支，每個年度最多支付2支。 |
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康柏西普 |
眼用注射液 |
限以下疾?。?/span> 1.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
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阿柏西普 |
眼內注射溶液 |
限以下疾?。?/span> 1.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
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雷珠單抗 |
注射液 |
限以下疾?。?/span> 1.50歲以上的濕性年齡相關性黃斑變性（AMD）；2.糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；3.脈絡膜新生血管（CNV）導致的視力損害；4.繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害。應同時符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.首次處方時病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影或OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計算。 |
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他氟前列素 |
滴眼劑 |
表7：肢端肥大癥特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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醋酸奧曲肽微球注射液 |
微球注射液 |
限肢端肥大癥，按說明書用藥。 |
表8：C型尼曼匹克病特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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麥格司他 |
膠囊劑 |
限C型尼曼匹克病患者。 |
表9：艾滋病病毒感染特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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艾考恩丙替 |
片劑 |
限艾滋病病毒感染。 |
表10：多發(fā)性硬化特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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特立氟胺 |
片劑 |
限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。 |
表11：慢性腎臟病引起貧血特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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羅沙司他 |
硬膠囊 |
限慢性腎臟病引起貧血的患者。 |
表12：類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者的特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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托法替布 |
片劑 |
限診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者，并需風濕病?？漆t(yī)師處方。 |
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阿達木單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病?？漆t(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。 |
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英夫利西單抗 |
注射劑 |
限以下情況方可支付： 1.診斷明確的類風濕關節(jié)炎經傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個月疾病活動度下降低于50%者；診斷明確的強直性脊柱炎（不含放射學前期中軸性脊柱關節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個月疾病活動度下降低于50%者；并需風濕病專科醫(yī)師處方。2.對系統(tǒng)性治療無效、禁忌或不耐受的重度斑塊狀銀屑病患者，需按說明書用藥。3.克羅恩病患者的二線治療。4.中重度潰瘍性結腸炎患者的二線治療。 |
表13：過敏性哮喘特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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奧馬珠單抗 |
注射劑 |
限經吸入型糖皮質激素和長效吸入型β2-腎上腺素受體激動劑治療后，仍不能有效控制癥狀的中至重度持續(xù)性過敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介導確診證據(jù)。 |
表14：結節(jié)性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊藥品
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藥物名稱 |
劑型 |
報銷限制/用藥范圍限制 |
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依維莫司 |
片劑 |
限以下情況方可支付： 1.不需立即手術治療的結節(jié)性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手術的結節(jié)性硬化癥相關的室管膜下巨細胞星型細胞瘤的患者。 |
表15：
呼和浩特市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表
申請日期： 年 月 日
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姓 名 |
性 別 |
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身份證號 |
參保地 |
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家庭住址 |
聯(lián)系電話 |
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疾病診斷 |
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就診醫(yī)療機構 |
確診時間 |
年 月 日 | |
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藥品名稱 |
申請開始時間 |
年 月 日 | |
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首次使用時間 |
申請結束時間 |
年 月 日 | |
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醫(yī)療機構 評估意見 |
使用依據(jù)：
藥品用法用量：
責任醫(yī)師簽字：
年 月 日 | ||
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醫(yī)院醫(yī)保意見 |
醫(yī)院蓋章： 年 月 日 | ||
注：1.本表一式一份，醫(yī)療機構（網(wǎng)絡版）保留；
2.需提供申報材料：身份證、社會保障卡、疾病證明書、相關醫(yī)療文書（基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結）；
3.首次使用時間如果申請時未使用過該藥品，可不填寫。
