關(guān)于印發(fā)呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)?br>管理暫行規(guī)定的通知

各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各承辦商保機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步加強(qiáng)評(píng)估隊(duì)伍建設(shè)，健全評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)旃芾頇C(jī)制，完善長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)旃芾頃盒幸?guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估員、

評(píng)估專家?guī)旃芾頃盒幸?guī)定

按照《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號(hào)）、《呼和浩特市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政局關(guān)于印發(fā)〈呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）〉的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號(hào)）要求，健全評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)旃芾頇C(jī)制，加強(qiáng)評(píng)估隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步完善長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作，制定以下暫行規(guī)定。

一、工作職責(zé)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

1.負(fù)責(zé)評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)旖ㄔO(shè)管理工作，健全上崗、暫停、退出機(jī)制；

2.負(fù)責(zé)開展評(píng)估員、評(píng)估專家崗位技能培訓(xùn)工作，健全崗位培訓(xùn)機(jī)制；

3.對(duì)評(píng)估業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，定期跟訪、監(jiān)督評(píng)估工作的開展。

（二）評(píng)估機(jī)構(gòu)職責(zé)

1.對(duì)初評(píng)、復(fù)評(píng)全過程評(píng)估信息采集進(jìn)行記錄、監(jiān)督；

2.對(duì)評(píng)估員或評(píng)估專家的評(píng)估技能進(jìn)行考評(píng)，協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成評(píng)估員或評(píng)估專家崗位考核工作；

3.協(xié)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成培訓(xùn)計(jì)劃、教學(xué)方案的制定及相關(guān)培訓(xùn)工作。

4.做好評(píng)估員、評(píng)估專家的履職臺(tái)賬記錄。

（三）評(píng)估員、評(píng)估專家職責(zé)

1.依據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)）精神，對(duì)失能人員進(jìn)行技術(shù)性評(píng)估；

2.規(guī)范、客觀、公正實(shí)施評(píng)估工作，按要求在相關(guān)評(píng)估系統(tǒng)中填寫表格、上傳現(xiàn)場(chǎng)情況及評(píng)估意見；

3.參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)組織的評(píng)估工作培訓(xùn)，提升評(píng)估業(yè)務(wù)能力水平；

4.評(píng)估工作中與評(píng)估對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)回避。

二、評(píng)估員和評(píng)估專家資質(zhì)要求

（一）評(píng)估員

評(píng)估員是指現(xiàn)場(chǎng)采集評(píng)估信息的人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等專業(yè)背景，中級(jí)及以上職稱，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；

3.年齡23-70歲，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；

4.參加長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

（二）評(píng)估專家

評(píng)估專家是指對(duì)有爭議的評(píng)估結(jié)論進(jìn)行復(fù)評(píng)的專業(yè)人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具有副高及以上職稱，在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療專家；

3.身體健康，能獨(dú)立從事評(píng)估工作，年齡不大于70歲；

4.參加長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)。

三、上崗、暫停、退出程序

（一）上崗

1.入選評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)斓娜藛T應(yīng)符合規(guī)定的資質(zhì)要求，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦、申報(bào)，經(jīng)審核后，參加統(tǒng)一的培訓(xùn)考試，考試合格的認(rèn)定為見習(xí)評(píng)估員或評(píng)估專家。

2.見習(xí)評(píng)估員或評(píng)估專家參加評(píng)估機(jī)構(gòu)組織的線下見習(xí)教程，由經(jīng)驗(yàn)熟練的評(píng)估員或評(píng)估專家出具見習(xí)評(píng)語，上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后進(jìn)行公示，確定為正式評(píng)估員或評(píng)估專家，并上報(bào)醫(yī)保行政主管部門備案。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)估員或評(píng)估專家信息維護(hù)至長期護(hù)理保險(xiǎn)管理平臺(tái)，并設(shè)置業(yè)務(wù)權(quán)限。

（二）暫停

1.評(píng)估員或評(píng)估專家因評(píng)估技能不熟練或?qū)υu(píng)估標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)、評(píng)估技能不足等原因?qū)е略u(píng)估結(jié)果失實(shí)，引發(fā)3起（含3起）以上復(fù)評(píng)申訴或投訴事件的，由評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)以書面形式將相關(guān)人員評(píng)估中存在的問題及意見上報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，暫停其評(píng)估業(yè)務(wù)3個(gè)月。

2.暫停期限內(nèi)，被暫停人員應(yīng)分析自身評(píng)估技能不足情況，在評(píng)估的易錯(cuò)和薄弱點(diǎn)進(jìn)行自查，并結(jié)合申請(qǐng)或投訴情況進(jìn)行專項(xiàng)整改。

3.暫停期結(jié)束后，評(píng)估員或評(píng)估專家個(gè)人向評(píng)估機(jī)構(gòu)申報(bào)整改情況，由評(píng)估機(jī)構(gòu)組織理論學(xué)習(xí)考核和見習(xí)事宜，符合條件后恢復(fù)上崗。

4.評(píng)估員或評(píng)估專家不能正常履行評(píng)估職責(zé)，持續(xù)時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上的，應(yīng)當(dāng)提前報(bào)備經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并暫停其評(píng)估業(yè)務(wù)權(quán)限，待能夠正常履職后申請(qǐng)恢復(fù)；

5.評(píng)估員或評(píng)估專家不能正常履行評(píng)估職責(zé)持續(xù)時(shí)間一年半以上的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)申請(qǐng)退出評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)?，未能主?dòng)退出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情況對(duì)其勸退，并報(bào)醫(yī)保行政主管部門備案。

（三）退出

根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》第二十八條規(guī)定，評(píng)估專家和評(píng)估員有下列行為之一的，取消其長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估資格。

1.提供虛假評(píng)估信息或評(píng)估意見的；

2.利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；

3.無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

4.違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

取消長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估資格的人員，三年內(nèi)不能承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作。

四、崗位培訓(xùn)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評(píng)估員、評(píng)估專家崗位技能培訓(xùn)，定期開展案例分析會(huì)，查找不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升評(píng)估員、評(píng)估專家評(píng)估業(yè)務(wù)水平。

（二）評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)同完成培訓(xùn)工作。

1.評(píng)估機(jī)構(gòu)積極參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的評(píng)估員、評(píng)估專家崗位技能培訓(xùn)。

2.評(píng)估機(jī)構(gòu)定期組織評(píng)估工作人員開展業(yè)務(wù)流程和評(píng)估技能學(xué)習(xí)，熟練掌握長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估政策。

3.評(píng)估機(jī)構(gòu)按季度輪值主持案例分析會(huì)，分析評(píng)估全過程，對(duì)存在不足進(jìn)行剖析，做到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、熟練應(yīng)用評(píng)估操作規(guī)范，持續(xù)提升評(píng)估業(yè)務(wù)水平，保證評(píng)估結(jié)果公正、公平。

五、其它事項(xiàng)

（一）評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)煊珊艉秃铺厥嗅t(yī)療保障局統(tǒng)一規(guī)劃管理，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)斓慕M建和人員合理設(shè)置工作，并通過信息化等方式加強(qiáng)評(píng)估員、評(píng)估專家?guī)斓囊?guī)范管理，如有動(dòng)態(tài)調(diào)整及時(shí)向醫(yī)保行政主管部門報(bào)備。

（二）本暫行規(guī)定自2023年3月1日?qǐng)?zhí)行。