關(guān)于印發(fā)《呼和浩特市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值
付費（DIP）特殊病例管理辦法》的通知

各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險服務(wù)中心，DIP各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為持續(xù)推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）工作，健全DIP病種目錄庫管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，建立醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制，確保DIP合理支付，按照《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）特殊病例管理辦法的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕45號），結(jié)合我市實際，制定本管理辦法，請遵照執(zhí)行。

呼和浩特市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額

預(yù)算和按病種分值付費（DIP）

特殊病例管理辦法

一、特殊病例專家評議

DIP特殊病例專家評議是指定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對離散度較高的病例進(jìn)行申報，醫(yī)療保障部門組織專家通過專家評議后重新核定特殊病例分值，最終形成醫(yī)保和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商統(tǒng)一的病種分值結(jié)果。

特殊病例專家評議的目的是通過建立特殊病例評議的管理機(jī)制，最大化契合醫(yī)療的成本，促進(jìn)醫(yī)保支付和管理更加科學(xué)、規(guī)范、合理、公平。

二、特殊病例評議范圍

符合以下條件之一的病例，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請?zhí)厥獠±u議。

（一）醫(yī)療總費用為該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費用5倍及以上的病例；

（二）住院天數(shù)大于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度平均住院天數(shù)5倍以上的病例；

（三）在監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)大于等于其住院床位使用總天數(shù)的60%的病例；

（四）運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)（指三年內(nèi)獲得國家、省自然科學(xué)獎、技術(shù)發(fā)明獎、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎的醫(yī)療技術(shù)或治療手段）的病例；

（五）運用經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門評審認(rèn)定、公布的臨床高新技術(shù)、臨床重大技術(shù)和臨床特色技術(shù)的病例；

（六）使用當(dāng)年度新增國家談判藥品費用占該病例醫(yī)療總費用10%（含）以上的病例。

提交申請?zhí)厥獠±尼t(yī)保結(jié)算清單應(yīng)符合國家統(tǒng)一填寫規(guī)范，內(nèi)容客觀真實，診療行為規(guī)范。醫(yī)療爭議事件不納入特殊病例處理范圍。

三、特殊病例評議流程

（一）初審

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年年初對符合特殊病例評議條件的病例，填寫《呼和浩特市DIP特殊病例專家評議登記表》(附件1)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門對提交的住院病歷、費用結(jié)算單、醫(yī)保結(jié)算清單、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)（臨床高新技術(shù)、臨床重大技術(shù)、臨床特色技術(shù)）等佐證資料進(jìn)行初審,重點審核申報材料是否齊全、病例是否達(dá)到申報條件等。

申請病例數(shù)原則上不超過各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度按病種分值付費人次的千分之一，申請病例數(shù)計算結(jié)果取整至個位，不足一例的按一例計算。

（二）復(fù)核

市醫(yī)療保險服務(wù)中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的符合條件的初審材料進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核無誤的納入專家評議范圍。

（三）專家評議

市醫(yī)療保險服務(wù)中心按照要求，抽取專家?guī)煸u審專家開展特殊病例評議工作。原則上評審專家不能對本單位材料進(jìn)行評審，每一病例評審不少于2名專家，評審得分取平均值。評審專家分別從診斷是否準(zhǔn)確，檢查、用藥、治療、收費是否合理等五個方面進(jìn)行評審。每項打分分為“很好”、“好”、“一般”、“差”、“很差”五個級別，依次得5分、4分、3分、2分、1分。評審專家要確定特殊病例出院主要診斷及主要手術(shù)名稱,并填寫《呼和浩特市DIP特殊病例專家評審評分表》(附件2)。

四、特殊病例評議結(jié)果運用

市醫(yī)療保險服務(wù)中心根據(jù)專家評議結(jié)果，對評議通過、經(jīng)審核后符合醫(yī)保規(guī)定的特殊病例重新核定分值，不再納入疾病嚴(yán)重程度分型病例、費用偏差病例計算。重新核定分值計算公式如下：

特殊病例分值=特殊病例專家評審系數(shù)×該病例醫(yī)療總費用÷上一年度全市出院病例平均費用×1000

特殊病例專家評審系數(shù)=該病例專家評審總得分÷該病例專家評審總分值

五、特殊病例復(fù)議

基于個性特征形成特殊病例，難以用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量。若根據(jù)以上步驟和方法確定后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對費用認(rèn)定有異議或存在其他極端案例，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于評議結(jié)果公布后一周內(nèi)申請復(fù)議。

復(fù)議申請由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險服務(wù)中心提出，中心召開特殊病例工作會議，經(jīng)會議研究決定形成的特殊病例處理意見為最終結(jié)果。

六、其他

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對本單位專家評審的病例進(jìn)行認(rèn)真審核,保證參評資料真實完整。評審專家在評審工作中必須做到客觀、公正,不得向他人泄露工作中涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)、資料。

附件：1.呼和浩特市DIP特殊病例專家評議登記表

2.呼和浩特市DIP特殊病例專家評審評分表